Kfz Angebot – Datenbogen
Personendaten: Name:______________________________
Straße:______________________________ Tel: ________________________________
PLZ/ Ort _____________________________ Geburtsdatum _______________________
Fahrzeugdaten:
Hersteller (HSN):___________ Typschlüssel(TSN):_________________ Abweichende Stärke: ο Ja ο Nein
Antriebsart:____________________________ Datum der Erstzulassung:____________________
Datum Zulassung auf VN:_________________ Derzeitiger Fahrzeugwert:___________________
Fahrleistung pro Jahr:________________ km Finanzierung: Ja / nein
Postleitzahl des Fahrers:______________
Fahrerkreis: ο VN + Partner
ο VN + Partner ,Eltern, Kind
ο Nicht eingeschränkt
Geb.dat. ältester Fahrer: ______________________ Geb.dat. jüngster Fahrer:__________________
Fahrzeughalter: ο VN ο abweichender Halter
Grund für abw. Halter: ο (Ehe-)Partner ο Behindertenregelung ο Käufer/Händler ο Keiner der Gründe
Tarifmerkmale:
Abstellort Garage (auch Sammel- u. Tiefgarage)? ο Ja ο Nein
Selbstgenutztes Wohneigentum? ο Ja ο Nein
Kinder unter 16Jahren im Haushalt? ο Ja ο Nein
( Geburtsdatum des jüngsten Kindes):_______________
Versicherungsdaten:
Tarifgruppe: ο Keine spezielle Gruppe ο Öffentl. Dienst/Beamte
ο Landwirte ο Finanz oder Versicherungsbranche
Saisonkennzeichen: ο Ja ο Nein
KFZ Haftpflichtversicherung: SFR Klasse:______________
KFZ-Schutzbrief (KH-Plus)? ο Ja ο Nein
Auswahl Kasko-Deckung:_____________ Vollkasko SFR-Klasse?:_________ SB _______
Zusätzliche Angebote:
Fahrerschutz Option: ο Ja ο Nein
Kasko-Service-Option wählen: ο Ja ο Nein
Kraftfahrt-Unfall-Plus mitversichern: ο nicht gewünscht ο 15 Tod /30 Invalidität
ο 20 Tod/ 50 Invalidität ο 50 Tod/80 Invalidität
Sparkassenversicherung Kunde ο Ja ο Nein VKB Kunde ο Ja ο Nein
Optimal wäre es, wenn Sie uns eine Kopie des Fahrzeugscheines sowie Kopie der letzten Versicherungspolice vorlegen.
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HERGON Versicherungsagentur Fax: 07082 793612
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