Kfz Angebot – Datenbogen

Personendaten:                  Name:______________________________

                                          Straße:______________________________           Tel: ________________________________

 

                                          PLZ/ Ort _____________________________           Geburtsdatum _______________________

Fahrzeugdaten:

Hersteller (HSN):___________       Typschlüssel(TSN):_________________    Abweichende Stärke:     ο  Ja     ο  Nein                                                                                                        

Antriebsart:____________________________                Datum der Erstzulassung:____________________

Datum  Zulassung auf VN:_________________                Derzeitiger Fahrzeugwert:___________________

Fahrleistung pro Jahr:________________  km                   Finanzierung:          Ja / nein

Postleitzahl des Fahrers:______________

Fahrerkreis:   ο     VN + Partner

                        ο      VN + Partner ,Eltern, Kind

                        ο      Nicht eingeschränkt

Geb.dat. ältester Fahrer: ______________________    Geb.dat. jüngster Fahrer:__________________

Fahrzeughalter:    ο   VN    ο   abweichender Halter

Grund für abw. Halter:   ο (Ehe-)Partner   ο Behindertenregelung   ο Käufer/Händler    ο  Keiner der Gründe       

 

Tarifmerkmale:

Abstellort Garage (auch Sammel- u. Tiefgarage)?       ο      Ja                          ο        Nein

Selbstgenutztes Wohneigentum?                            ο       Ja                         ο         Nein

Kinder unter 16Jahren im Haushalt?                         ο       Ja                         ο         Nein

( Geburtsdatum des jüngsten Kindes):_______________

Versicherungsdaten:

Tarifgruppe:      ο      Keine spezielle Gruppe                ο     Öffentl. Dienst/Beamte

                       ο      Landwirte                                 ο     Finanz oder Versicherungsbranche

Saisonkennzeichen:                       ο       Ja                      ο      Nein

KFZ Haftpflichtversicherung:                                                  SFR Klasse:______________

KFZ-Schutzbrief (KH-Plus)?           ο      Ja                        ο        Nein

Auswahl Kasko-Deckung:_____________                   Vollkasko SFR-Klasse?:_________   SB _______

Zusätzliche Angebote:

Fahrerschutz Option:                       ο     Ja                  ο        Nein

Kasko-Service-Option wählen:           ο    Ja                   ο         Nein

Kraftfahrt-Unfall-Plus mitversichern:    ο     nicht gewünscht               ο      15 Tod /30 Invalidität

                                                    ο       20 Tod/ 50 Invalidität      ο      50 Tod/80 Invalidität          

Sparkassenversicherung  Kunde     ο    Ja       ο   Nein                   VKB  Kunde     ο    Ja       ο   Nein

 

Optimal wäre es, wenn Sie uns eine Kopie des  Fahrzeugscheines sowie Kopie der letzten Versicherungspolice vorlegen.

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HERGON Versicherungsagentur  Fax: 07082 793612